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parto fisiológico, parto natural, salutogénesis, trauma obstétrico
Hablar de “parto natural” a menudo nos lleva a mal entendidos, ambigüedades y, en el peor de los casos, a falsas expectativas que pueden conducir a un sufrimiento indeseable. Pero sobre todo, y antes de hablar, es preciso escuchar. Y observar. Y acompañar construyendo la relación desde el respeto, con-ciencia y empatía, otorgando a la mujer y al bebé el lugar que les corresponde, en el centro del acompañamiento, a lo largo de todo el recorrido de maternidad siempre, tanto cuando las cosas van sobre ruedas, como cuando se tuercen. Y, sobre todo, no engañar(nos). Por esto y más apostamos por un modelo de atención a la salud que sea promotor de la misma y que no está reñido con el modelo tradicional terapéutico-asistencial. Y por ello y más apostamos por sostener siempre (desde) la fisiología, también cuando aparece el síntoma, hasta cuando ya está allí la enfermedad. Se trata de una actitud gestáltica y salutogénica a la vez.
Tras leer las consideraciones de Anna Maria Rossetti, matrona y actual Directora de la Escuela Elemental de Arte Obstétrico de Florencia (Italia), he sentido la urgente necesidad de traducir su voz, divulgar su texto, ponerlo al centro de nuestro debate feminista y al servicio de quienes sentimos que el camino para restablecer relaciones saludables y afectivas de calidad y calidez comienza antes de nacer, pasando por el nacimiento y por los factores que lo protegen, así como por el encuentro de miradas, amor, lactancia y acogida tras el parto. En este caso también las palabras hablan de nosotr@s. Gracias Anna Maria por poner tus siempre tan sublimes palabras a mucho de lo que también siento, comparto y vivo.
Cuando nosotr@s, l@s profesionales del parto, hemos perdido el significado del término Natural. Y, tras nuestro, tod@s l@s demás. De Anna Maria Rossetti.
¿Cuándo ha ocurrido?
Leo la terrible historia de una mujer inglesa que narra su experiencia de parto/nacimiento traumático en un Hospital británico. La historia relata un embarazo seguido sin continuidad de asistencia, por matronas siempre distintas, cursos de preparación al parto pagados flor de esterlinas, de los cuales la mujer se lleva un sustancial juicio negativo con respeto a su elección de solicitar una epidural en el parto y una falta absoluta de escucha con respeto a su necesidad de redactar un plan de parto. Bajo el lema “natural es mejor”, la mujer se prepara a parir sin tener estrategias de afrontamiento y viéndose negada de la indispensable asistencia. Así comienza su trabajo de parto. Los pródromos la llevan hasta el hospital, donde se ve devuelta a su casa, sola, con el diagnóstico “esto no es nada, vuelva más tarde”. Y luego sigue su historia de mal posicionamiento fetal, de occipital posterior, de una primera epidural que no hace efecto, y una segunda, del bebé que se bloquea en el canal del parto (riesgo mayor con epidural si ésta produce un hipotonía pélvica de la madre y riesgo reducido si el fármaco no produce bloqueo motor), aplicación de fórceps, la imagen de este médico colgando físicamente de las pinzas, las cuales envuelven el cráneo del bebé aún dentro de la vagina de la madre. Hacía 30 horas que la mujer estaba en ayunas.
El titular del artículo en D-LaRepubblica es “El innatural sufrimiento de un parto natural” (traducción posible via Google -NdT). Un título que chirría ante mis ojos, ya que en esta historia no veo absolutamente nada de natural. Hemos llevado las mujeres a creer que natural significa sin fármacos, sin la ayuda de nada y de nadie, estoicamente, como en guerra. Y es una falsedad. Un parto, aún sin fármacos, puede ser naturalmente un infierno, si y cuando la fisiología no está protegida, reconocida, restablecida en caso de desviación, y mantenida.
Insisto en algunos pasajes del relato:
“La matrona que me exploró en el hospital me dijo que volviera a casa, no estaba suficientemente dilatada (solamente 2 cm y no los 4 necesarios) para quedar ingresada. Estaba asustada. No tenía ni idea de cómo poder entender cuando sería el momento correcto para volver, porque ya tenía contracciones todo el tiempo. Me negué a dejar el hospital. Y ellos se negaron a asignarme una cama. Mi castigo fue un cuartucho sin ventanas, donde solamente había una silla. Y, por más inri, la planta de maternidad estaba vacía! Al principio recuerdo encontrarme bien. Quedarme había sido mi decisión”.
Mi mirada de matrona reconoce cuatro datos fundamentales en este pasaje:
- El primer dato se refiere a la perversión de la ciencia obstétrica: hemos creado la obstetricia cervicéntrica, es decir la obstetricia que no mira a la cara a la mujer, no observa su adaptación comportamental, relacional y tampoco hormonal a lo largo del trabajo de parto (¿Tiene más hormonas del estrés o más hormonas de contracciones? Se trata de hormonas diferentes y contrapuestas, es importante saberlo), sino que solamente mira el cérvix uterino. El cuello del útero es el centro, el foco, todo lo demás es para aburrirse. Si el cuello del útero dice que no tienes que parir en breve no eres de interés clínico, no mereces un ingreso, vuelve cuando es el momento.
- El segundo dato es clínico: los pródromos durante el trabajo de parto son funcionales al correcto posicionamiento fetal (útero como órgano de orientación fetal hasta que el cérvix no está abierto para permitir el paso al bebé), las contracciones espásticas cada dos minutos son fisiológicas inmediatamente tras la ruptura de las membranas debido al cambio de volumen uterino: el útero “reajusta” su forma según el cambio del volumen de su contenido, pero pocos minutos son suficientes y mantener esta dinámica de contracciones ya no es fisiológico, por lo que llevaría mis ojos a valorar la postura, el plano y la orientación del bebé y, junto a ello, el estado metabólico de la madre, traducido sería “desde cuando no come, no bebe, no duerme?”. Digámoslo así: si el útero, antes de “abrirle la puerta al cérvix” debe orientar al bebé, en caso de un bebé mal posicionado producirá contracciones anómalas, rápidas, frecuentes y muy dolorosas. Su invitación al bebé será “¡Muévete! ¿Coloca bien la cabeza!” y si este cambio en la postura del bebé no ocurre, el útero y su señora dueña pueden terminar con un gran agotamiento físico y metabólico; la mujer puede experimentar contracciones espásticas y seguidas, pero irregulares y rápidas durante horas y días y no conseguir dormir, ni beber, ni comer. Y todo esto se ha de evitar ¿cierto? ¡Al servicio de ello debería estar el arte obstétrico! Existen herramientas que las matronas deberían conocer y poner a disposición de las parejas: tratamientos preventivos y correctores de reordenación uterina, del raquis materno y de los músculos psoas, tratamientos dulces de quiropráctica, osteopatía, Spinning Babies (Tully), de la práctica del rebozo mejicano, de las técnicas del polarity y más allá…Lamentablemente la formación medicalizada de las matronas ha empobrecido institucionalmente el arte, ha apagado las manos, miniaturizando su capacidad clínica.
- Otro dato se refiere a la observación del eje neuroendocrino de la mujer, es decir su sistema nervioso autónomo (no controlamos voluntariamente nuestras respuestas a los estímulos estresores tales como el dolor) y, por consiguiente, sus hormonas. Ahora bien, vamos a dar un paso atrás con respeto a esta famosa naturalidad del parto: en la fisiología, las hormonas que regulan las contracciones y, por lo tanto, el posicionamiento óptimo del bebé, son oxitocina y endorfina. Estas dos hormonas no actúan exclusivamente sobre el útero, sino también sobre el cerebro, son ansiolíticos. La oxitocina en particular inhibe la función de la amígdala, un área de nuestro cerebro donde producimos ANSIEDAD y RABIA. La oxitocina natural que las mujeres liberan durante el trabajo de parto reduce la ansiedad y la rabia hasta notar la ausencia total de ambas emociones. Estamos hablando de un trabajo de parto normal. En cambio, las hormonas que nos permiten responder al dolor son las del estrés: adrenalina y cortisol. Si miramos el parto solamente desde una mirada medicalizada llegaremos a considerar que para parir es suficiente tener la adecuada cantidad de oxitocina para abrir el útero y sacar al retoño. Pero si esto fuera verdad no tendríamos mujeres que paren sintiéndose de maravilla, eufóricas, la mar de guay, apagadas y mujeres que paren sintiéndose fatal, miserables, enfadadas, asustadas, ansiosas, depredadas de su identidad, víctimas de un rollo sin sentido.
La fisiología prevé, en efecto, no solamente la expulsión del feto desde el útero materno. La naturaleza quiere que la mujer PARA BIEN (léase: bien PARA ELLA, según su punto de vista límbico, autonómico y también neocortical). Por lo tanto, para poder parir bien, las hormonas del parto hacen un doble juego: mientras permiten la apertura del cuello del útero modifican el cerebro materno para que LA MADRE NO ESTÉ ANSIOSA, PREOCUPADA, ASUSTADA, ENFADADA. El objetivo de la fisiología en el parto, en efecto, NO es expulsar un hijo desde la vagina a toda costa, sino modificar el cerebro materno, su percepción de peligro y riesgo, su percepción de confianza y fuerza para que la mujer, una vez expulsado el bebé de su útero se SIENTA FUERTE Y EXCITADA, SORPRENDIDA (léase dopaminérgica y serotoninérgica) Y TAN EUFÓRICA COMO PARA ACOGER AL BEBÉ Y DESEAR INMEDIATAMENTE ABAZARLO Y ACUDIRLO y recordar el momento del primer encuentro con alegría y no con dolor emocional. Si como profesional del parto que observa una mujer en plenas contracciones mi única mirada se dirige al cuello de su útero, no estaré viendo lo que realmente está ocurriendo en esta balanza neuroendocrina, no estaré capacitada para prevenir un desplazamiento. Podría no ver, como ocurre en este caso, que no solo el útero está hablando el idioma del mal posicionamiento fetal, sino que las hormonas del estrés de la madre son más fuertes que las hormonas del parto. Traducido: la mujer se siente en peligro y pide ayuda. La parte cognitiva de nuestro cerebro juega un papel también sobre el camino que puede tomar el dolor en el parto, si la ansiolítica o la de las hormonas del estrés. Un ejemplo: una cultura que nos remite al miedo al parto nos llevará a reacciones de alerta mayores cuando daremos a luz, mientras que si tenemos un plan de parto –es decir estamos informadas acerca de las opciones asistenciales-, hemos tenido tiempo de valorar nuestros deseos y necesidades y los vemos respetados paso tras paso, la amígdala inhibirá las reacciones de alerta, permitiendo a la balanza de las hormonas de tender hacia un parto sin traumas emocionales. Luego está el ambiente: el espacio en el cual vivimos las contracciones también modula nuestra respuesta fisiológica de manera completamente independiente a nuestra voluntad. En efecto, toda valoración acerca de si un ambiente es amigo o enemigo, los profesionales amigos o enemigos, sentirse escuchada o -por lo contrario- juzgada, tendrá una influencia totalmente involuntaria sobre el sistema endocrino, llevando la aguja de la balanza hacia un parto naturalmente fisiológico o naturalmente terrible. Repetimos: no son procesos que controlamos a voluntad.
- Un último dato, no menos relevante es el cultural: y si, ha sido necesaria toda la forma mentis de la cultura médica prescriptiva para que nos alejáramos –nosotras, las profesionales del parto- de la escucha de las necesidades de las mujeres. Cuando fue que los protocolos se convirtieron en más importantes que las necesidades de las personas? Porque mi protocolo prevé ingresar solamente mujeres que están por parir, es decir “lo verdaderamente interesante” y entonces nos legitimiza a no ver, no escuchar, no reconocer una necesidad? Esta mujer necesitaba ayuda física, emocional, pero también clínica, experta. Y, en lugar de todo ello ha encontrado el protocolo: “Estás de dos centímetros, vete a casa y espera”. Ahora sé que l@s profesionales estarán pensando: “De acuerdo, muy bien Rossetti! ¿Y cómo lo hemos de hacer? No es posible ingresar y asistir todas las mujeres con pródromos no normales! Tenemos escasez de personal, no conocemos a quien tenemos delante y por esto no podemos ofrecer herramientas personalizadas y, además, EL PROTOCOLO NO PREVÉ LA EXISTENCIA DE LOS PRODROMOS DIFICILES!”. Lo sé, es muy cierto, no es posible responder a las necesidades de las mujeres en estos casos. No con este modelo asistencial, por lo menos. Es por esta razón que hay que cambiar el modelo. Sencillamente no es bueno para la asistencia a la maternidad. Ha sido probado y demostrado, no lo digo yo, las mayores autoridades y redactores de las guías internacionales rezan toda la evidencia científica existente al respecto. La continuidad de la asistencia llevada a cabo por profesionales no médicos acompañan las mujeres desde la base de una relación y conocimiento recíprocos, actúan desde la prevención de los estados de estrés y acompañan a mujeres y familias también cuando una patología ha sido detectada y continúan a sostenerlas con empatía. Se trata del modelo de asistencia que garantiza una mayor protección a madres y bebés con respeto a los éxitos, tanto físicos como emocionales, del parir y del venir al mundo (WHO, NICE, Cocharane, etc.).
La autora concluye “cómo es posible que dar a luz a un hijo –lo que nuestro cuerpo sabe hacer y el cuerpo masculino no- pueda parecer tan antifeminista? Como es posible que el feminismo haya traído progresos a nuestras trayectorias profesionales y no allí donde somos más vulnerables para sufrir un trauma, más cambios físicos permanentes?”.
Durante muchos años parir ha sido considerado un emblema a ganar. De la misma forma, a aquellas mujeres que optaban por una cesárea se las etiquetaba como “too posh to push”, demasiado elegantes para pujar. Más recientemente se ha perfilado la tendencia al parto natural, con la explosión de partos hipnóticos, orgásmicos y de la campaña de la asociación de matronas (RCM) por un parto natural. Sin embargo todo esto contrasta con el aumento del 20% en los últimos 30 años de las mujeres que experimentan un parto asistido (nos referimos al 60% de todos los niños nacidos por vía vaginal en UK, hecho que se atribuye al incremento de la edad media materna y del peso de los bebés al nacer). Pero una investigación del RCM de 2016 indica que este porcentaje se acerca al 80%. ¿Porque las mujeres no deberían desear y tener un parto natural? ¿Si tuviéramos suficientes conocimientos no seríamos quizás más conscientes de qué pedir cuando las cosas dejan de ir según nuestro plan establecido?
Estos pasajes son fundamentales y desde la mirada de una mujer que ha sufrido un trauma y su consciencia actual, surgen todos los datos críticos de la obstetricia moderna: el sistema que ha creado el problema de la sobremedicalización no puede ser el mismo que solventa este problema. Al centro de este sistema encontramos el mismo sistema, no la mujer; hoy está de moda la epidural y entonces todas a pasar por ella, mañana está de moda el parto vaginal (que no “natural”-NdA) y entonces parto vaginal para todas. Se ha de reducir el índice de cesáreas y entonces aumentamos los partos instrumentales, total, lo importante es que pase por la vagina ¿no? No importa cómo ¿cierto? Y así hasta perder totalmente de vista de qué demonios estamos hablando. Estamos hablando de derechos fundamentales, de un parto que no es solo expulsar, sino facilitar el encuentro de madre y bebé en las mejores condiciones físicas y emocionales posibles. La fisiología (las hormonas de las que hablamos antes) es de gran ayuda a esta predisposición, aunque hemos de recordar que está influenciada por el ambiente, las personas, la asistencia, los pensamientos, las vivencias, las expectativas. Si nuestros protocolos hospitalarios, concentrados a extraer el hijo del útero y en el cómo hacerlo, llevaran la atención al momento inmediatamente sucesivo -el del encuentro entre madre y bebé-, entonces hablaríamos de naturalidad en el parto, de humanización, de atención personalizada, porque pondríamos al centro las dos personas que se están encontrando y nuestra asistencia tendría otro objetivo, uno más justo, más fisiológico, más natural que –en mi idioma- quiere decir obvio; la obviedad de una madre que pare un hijo para abrazarlo y acudirlo. ¿Cómo hemos podido perder por el camino este pasaje de la fisiología? ¿Cómo ha ocurrido que hemos dejado creer a las niñas, a las chicas, a las mujeres y sus compañeros, a l@s jóvenes en formación que el parto es sencillamente un evento sanitario y que el “como” fuera poco relevante? ¿Cómo podemos modificar la cultura y pasar el mensaje que el parto es un determinante para las relaciones familiares, emocionales del individuo que viene al mundo, para la propia percepción de lo femenino, de lo maternal, de las competencias ma/paternas, que tiene un impacto en la pareja, la familia y lo hará en el bien y en el mal, según cuanto sostén –en la buena y la mala suerte- habremos podido brindar a los protagonistas de esta historia?
Hablo del derecho a la información veraz y sin juicio, del derecho de autodeterminación en cuestiones de salud tal y como otorgado por la Charta de Ottawa y, añado, también el derecho de asistencia por parte de quien conoce la verdadera diferencia entre parto vaginal y parto natural, y que siempre y de cualquier forma anteponga a ellos la necesidad real de la mujer en aquel momento, así como las necesidades que surgen en cada momento, a lo largo del recorrido. Las necesidades y expectativas de l@s profesionales sanitari@s y de los protocolos no han de ser la prioridad. Es por ello que nace y se mantiene mi feminismo de matrona, para revindicar lo que es justo y rechazar lo inaceptable. El parto natural no es inaceptable como tal. Lo inaceptable es llamar natural la soledad, la escasez de preparación, el estar supeditadas a un protocolo, la despersonalización de la asistencia; es inaceptable llamar natural una alteración de la fisiología y no saberla reconocer porque en las escuelas de obstetricia y de medicina no se enseña esto. Inaceptable es fundamentar la obstetricia en el objetivo único de supervivencia al parto y al nacimiento, dejando así al margen la empatía, la relación profunda, la continuidad de suporte también a pesar de los posibles imprevistos obstétricos. Este es el punto sobre el cual nos resistimos como profesionales. Las mujeres no quieren partos perfectos. Tienen derecho a desearlo y no podemos quitarles este derecho. Las mujeres necesitan saber que, a pesar de lo que pueda ocurrir en sus partos, ellas estarán al centro de la asistencia, se las apoyará emocionalmente, alguien sufrirá con ellas a su lado y estará allí para darles fuerza también y sobre todo si las expectativas se ven decepcionadas. Y alguien estará con ellas después, para alegrarse junto a ellas o reconstruir lo profesionalmente estropeado, si necesario. El hecho de que nuestro sistema sanitario no prevé este tipo de continuidad en la asistencia es inaceptable, es anti feminista, porque expone a las mujeres a traumas mayores y los profesionales al burn out. Y crea un conflicto y diferencia entre “nosotras” y “ellas”, y hace daño a todas.
Mi corazón está con esta mujer, con esta madre y autora que ha querido compartir su historia, que es la nuestra, la historia de nuestros tiempos, la historia de la necesidad de cambio a partir –y esta es mi consideración final- de como llamamos las cosas.
Texto original: Anna Maria Rossetti. Traducción al castellano: Gabriella Bianco. 2018